Архивная статья из № 2 (32) за 2004 г.
Один из самых спорных моментов в технических погружениях — возможность проведения водной рекомпрессии. Именно этому вопросу и посвящена статья доктора Энн Кристович – одного из ведущих спелеоподводников Америки. Хотелось бы отметить, что все, изложенное ниже, не является рекомендацией к действию или официальным советом редакции журнала «Октопус».
На протяжении всей истории подводных погружений появлялись люди, мечтавшие совершать погружения на пределе физических и физиологических возможностей, в местах исключительно удаленных от цивилизации. С развитием компьютеров, рассчитывающих погружения с использованием воздуха, найтрокса и других газовых смесей и возникновением нового специального снаряжения, технические дайверы постоянно расширяют пределы возможного, ныряя глубже, увеличивая времена погружений и используя специальные газовые смеси. Как правило, такие погружения осуществляются на изрядном удалении от места, где может быть оказана специальная медицинская помощь. В связи с постоянно растущим потреблением пищевых и энергетических ресурсов коммерческим водолазам, ученым и исследователям приходится работать в море, вдалеке от берега, в водах, все еще богатых ресурсами. И для всех, кого деятельность забросила в точки планеты, находящиеся на расстоянии часов или даже дней от места, где им может быть оказана помощь, традиционный метод лечения декомпрессионной болезни (рекомпрессия в барокамере с использованием 100% кислорода) становится почти или даже полностью нереальным.
Декомпрессионная болезнь (ДКБ) — спецзаболевание, присущее в том числе спортивным спускам под воду, сложный, динамичный и непредсказуемый процесс, характеризующийся образованием пузырьков инертного газа в тканях при резком уменьшении внешнего давления. Удачное лечение ДКБ зависит от создания оптимального градиента и восстановления кровообращения в тканях за счет уменьшения размера пузырьков инертных газов, а также профилактики или устранения воспалительных процессов, зачастую появляющихся при возникновении ДКБ. Поэтому уже первые проявления ДКБ требуют немедленного лечения или рекомпрессии.
При нахождении в удаленных местах необходимо оказывать медицинскую помощь методами, которые и рассматриваются в данной статье (только в том случае, если у вас имеется должная подготовка! — Прим. редакции).
При возникновении гипоксии (кислородного голодания тканей вследствие недостаточного кровообращения) некоторые из тканей организма по прошествии всего 10 минут будут необратимо повреждены. Несомненно, в ситуации, когда до ближайшей барокамеры необходимо добираться несколько часов, вполне приемлемым методом лечения может оказаться и оказывается водная рекомпрессия (ВР).
Успешная водная рекомпрессия обеспечивается подготовкой и наличием плана, который может быть быстро и надежно приведен в исполнение. Необходимо, чтобы были оговорены план лечения ДКБ, способы коммуникаций и каждый член команды был бы готов оказать помощь при возникновении чрезвычайной ситуации.
Базовые требования к проведению рекомпрессии включают в себя:
- наличие больших запасов кислорода;
- полнолицевой маски для пострадавшего;
- водолаза обеспечения;
- размеченного и нагруженного ходового конца;
- средств коммуникации.
Рекомендованные методы проведения ВР немного отличаются друг от друга, но в целом включают в себя спуск на определенную глубину, как правило, 10 метров, нахождение там на протяжении некоторого времени, зависящего от симптомов, и очень медленный подъем на поверхность.
Необходимым моментом при проведении ВР является использование именно 100% кислорода. Воздух и найтрокс лишь увеличивают количество азота, растворенного в тканях, и в лучшем случае замедляют скорость выхода инертных газов из тканей. Именно использование 100% кислорода обеспечивает самый оптимальный вывод инертных газов из тканей. В некоторых случаях все симптомы ДКБ исчезали даже после дыхания 100% кислородом на поверхности. В связи с этим для повышения безопасности необходимо обеспечить пострадавшему дыхание чистым кислородом на поверхности в течение 10 минут, и лишь после этого, в случае отсутствия положительного эффекта, можно переходить к водной рекомпрессии. Использование чистого кислорода для дыхания на поверхности после погружения оказывает положительный эффект, и при последующем лечении в барокамере все симптомы ДКБ устраняются раньше и легче.
Кислородный градиент давлений при использовании воздуха и 100% кислорода
Давление в торах (при нормальном атмосферном давлении)
Поверхность Пузырек Легкое Градиент
Воздух 633 573 60
О2 633 0 633
10 метров морской воды
Воздух 1208 1093 115
О2 208 0 1208
Возникновение ДКБ зачастую сопровождается обезвоживанием. В некоторых случаях оно исключительно серьезно. Обильное питьё и внутривенные инъекции необходимы для борьбы с обезвоживанием. Интенсивное обезвоживание может стать одной из причин возникновения гидрошока. В связи с потерей жидкости увеличивается плотность крови, что приводит к снижению интенсивности тока крови. В ходе лабораторных тестов было выяснено, что в подобных случаях наблюдаются разрушения стенок сосудов и потеря плазмы крови. Интенсивное потребление жидкости увеличивает внутренний объем сосудов, стабилизирует кровяное давление, улучшает микроциркуляцию и оптимизирует процесс вывода инертных газов из тканей.
Для успешной и эффективной гидратации рекомендуется использовать сбалансированные водно-солевые растворы. При этом необходимо избегать внутривенных инъекций глюкозы, которые могут привести к усилению окислительных процессов в сосудах, что, в свою очередь, мешает борьбе с симптомами кислородного поражения центральной нервной системы.
Подводники нашей команды (Proyecto de Buceo Espeleogico Mexico y America Central) следуют протоколу подготовки и проведения погружений, который, с момента его введения, позволил нам полностью избежать несчастных случаев, связанных с ДКБ. Методика, описанная в протоколе, включает в себя как обязательную подготовку перед погружением, так и процедуры, необходимые после завершения погружения. Подводники, планирующие длительное, трудное, глубокое погружение, за которым следует продолжительная декомпрессия, должны начинать процесс гидратации (наполнения организма избыточной жидкостью), как минимум за сутки до начала погружения.
Существует расчет, что человеку весом 70 кг для нормального функционирования при температуре окружающей среды 21OС необходимо 2,5 литра воды. Несомненно, как только в уравнение добавляются такие факторы, как физическая усталость или высокая или низкая температура окружающей среды, возрастает необходимый объем воды. К этому можно добавить уникальную проблему мочеиспускания под водой. Наши наблюдения показывают, что, несмотря на то, что можно пить и под водой, хотя это довольно трудно, после потребления приблизительно одного литра воды у подводника возникает чувство переполненного желудка, иногда — головокружение, и, в целом, абсолютное нежелание продолжать пить. В дополнение к этому необходимо упомянуть, что далеко не весь объем употребленной жидкости достигает кровеносных сосудов.
Наши рекомендации по борьбе с обезвоживанием включают в себя интенсивное потребление таких напитков, как Gatorade, которые предоставляют необходимые организму сахара и соли и рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения для восстановления водно-солевого баланса организма. Важным тестом на готовность к погружению является проприоцептивный (анализ мочи по внешнему виду) анализ мочи. Если моча подводника чистая, прозрачная и без какого-либо запаха, то водно-солевой баланс организма находится в норме и человек готов к погружению. По моему мнению, это является исключительно точным тестом на нормальное состояние организма. Мы рассчитываем потери влаги при дыхании под водой и метод их восполнения осушенным воздухом таким же образом, как и высокогорные альпинисты, которые также используют для дыхания обезвоженный газ. У альпинистов каждые 4 часа теряется 1 литр воды. Те же расчеты мы используем и при расчете погружений продолжительностью более 4 часов.
При всплытии наши подводники делают последнюю остановку на глубине примерно в 70 см, продолжительностью 30 минут. Оказавшись на поверхности, дайвер продолжает дышать 100% кислородом. При этом мы рекомендуем, чтобы он оделся для восстановления нормальной температуры тела. Затем необходимо начинать внутривенную подачу жидкости. Как правило, мы рекомендуем один-два литра через капельницу с максимальной скоростью подачи. Внутривенная гидратация продолжается до тех пор, пока моча подводника не станет чистой, прозрачной и без запаха.
Иногда вместо водной рекомпрессии или же перед началом ее проведения мы рекомендуем и другие медицинские методики. Как правило — это ТРИАДЫ, состоящие из дыхания 100% кислородом, обильного питья и внутривенных инъекций медицинских препаратов для устранения воспалительных процессов.
Одна из таких техник была представлена Ксавье Фруктусом на 20-м семинаре Общества подводной медицины.
Техника Фруктуса:
- дыхание 100% кислородом через полнолицевую маску;
- внутривенные инъекции кортикоидов, например 30мг Decadron, (Decadron (Dexamethasone) — синтетический стероид, похожий на молекулу кортизона);
- внутривенные инъекции аспирина;
- внутривенные инъекции водно-солевых растворов.
На протяжении многих лет члены сообщества технических дайверов привыкли думать не о том, возможно ли возникновение декомпрессионной болезни, а о том, насколько велика эта вероятность. Но вероятность оказаться неготовым к лечению при погружениях в удаленных уголках мира может оказаться не менее опасной, чем дыхание неверной газовой смесью во время погружения.
Хотя полное лечение должно включать рекомпрессию в барокамере и постоянное наблюдение врачом с соответствующей квалификацией. Методика Фруктуса была разработана специально как метод первой помощи подводникам, осуществлявшим спуски под воду вдали от цивилизации.
Статистические результаты использования этой методики оказались весьма впечатляющими: у 72% пострадавших либо полностью пропали симптомы ДКБ, либо их состояние значительно улучшилось к моменту прибытия в гипербарический центр. Повреждение тканей, возникающее при ДКБ, как правило, приводит и к воспалительным процессам. В некоторых случаях эти процессы более опасны, чем сама ДКБ. Поэтому внутривенные инъекции кортикостероидов типа Decadron (дексаметазон) должны активно влиять на этот процесс, и несмотря на то, что точный механизм противовоспалительного воздействия природных стероидов полностью ещё не объяснен, при их применении были получены два эффекта:
- на ранних стадиях воспалительный процесс блокируется;
- если воспалительный процесс уже начался, препарат быстро снимает воспаление и ускоряет процесс заживления.
В соответствии с методикой Фруктуса необходимо использовать именно 30 мг Decadron или его аналоги. Но лидокаин, не принадлежащий к семье стероидных препаратов, тоже обладает способностью приостанавливать воспаление. При внутривенном введении лидокаин в дозировке 1 миллиграмм на 1 килограмм веса тела оказался так же безопасен, как и в случаях с сердечной аритмией, поэтому может быть использован вышеописанным способом.
Использование аспирина для предотвращения или лечения ДКБ крайне противоречиво. Аспирин останавливает агрегацию тромбоцитов, то есть снижает свертываемость крови. Однако агрегация тромбоцитов является составной частью воспалительного процесса и если прервать этот процесс, поток крови в поврежденных тканях может усилиться.
Предпочтительный метод лечения декомпрессионной болезни — лечебная рекомпрессия в барокамере. Водная рекомпрессия или медикаментозное лечение могут быть рекомендованы лишь в случаях, когда доставка в барокамеру занимает слишком много времени. В связи с тем, что любая задержка в лечении ДКБ значительно снижает вероятность выздоровления пострадавшего, то медикаментозное лечение или использование водной рекомпрессии, или же использование обеих этих методик вместе, являются лишь экстренными, но все же весьма эффективными способами лечения ДКБ.
Если в группе имеются подготовленный персонал, необходимые медикаменты и в достаточном количестве газы, то лечение должно быть начато немедленно, с минимальными задержками.
Текст: Энн КристовиЧ
Перевод: Кирилл «Celt» Егоров
Фото из архива автора
Метки: Медицина...
